老年患者持续性疼痛的管理:从证据到实践

文章来源:互联网 时间:2017-10-28

美国达拉斯市得克萨斯大学西南医学中心内科风湿病科 尤娜·E·马克里斯等


老年患者持续性疼痛应如何处理?


患者病史

L夫人是一名90岁的寡妇,已有30余年的持续性疼痛。她的病史包括骨关节炎、椎体压缩性骨折、抑郁、失眠及甲状腺功能减退。她于20世纪70年代因C6-7的神经鞘瘤,首次出现左臂与左腿疼痛。她接受了2次手术,成功切除了脊髓肿瘤,不过遗留持续性双腿疼痛以及下肢痉挛。她近年来多次摔倒,至少有一次是因使用多种药物导致,而另一次摔倒造成了手腕骨折。

L夫人尝试过多种镇痛药物(包括阿片类药物与非阿片类药物),不过疼痛均缓解甚微或因不良反应而不得不停药。她还因抑郁和疼痛尝试过不同种类的抗抑郁药,因失眠尝试过苯二氮卓类药物,但这些药物均无作用。巴氯芬与tizandidine(原文如此,但可能拼写有误,推测是tizanidine,替扎尼定――编者注)被证实对其下肢痉挛无效。除口服药以外的其他疗法,包括触痛点皮质类固醇/局部麻醉注射、针灸、物理治疗、自我催眠、心理治疗等,也没有使她获益。

来O医师(她的老年病医师)处就诊时,L夫人主诉腿部、肩部和手部疼痛。她还主诉心情抑郁,有无望感和消极自杀观念。她的疼痛/抗抑郁药物方案包括美沙酮(10mg,每日2次);氢吗啡酮(1~2mg,每3小时1次,按需应用);加巴喷丁(1200mg,每日3次);文拉法辛缓释制剂(75mg,每日2次)以及按需使用的双氯芬酸钠凝胶。

L夫人所有的基本日常生活活动(ADL)以及大多数工具性ADL均不能自理,在24小时看护下居住于家中。她的家庭护理员报告L夫人能够用助行器短距离行走,不过大多数时候不能离开轮椅。她的2位女儿居住在数百英里外,不过定期通电话,尽可能来看望她。

体检时,L夫人四肢萎缩、无力,左手屈曲挛缩,左足下垂。她在1人的帮助下方可站立。她的蒙特利尔认知评分(MoCA)为20/29(她没有尝试三维立方体图形复制),评分符合轻度认知损害。她在3次执行功能检查中的表现大多很差。与简明精神状态检查(现在用户必须付费)一样,MoCA最大可能评分为30分。MoCA评分≥26分视为正常。

视点

L夫人:自从颈部手术以后,我想不起来有不痛的时候,我知道疼痛不会消失的,不过我希望疼得轻一点。我也确实想要能够自己去洗手间,不过现在我做不到。

O医师:在我的目标清单上,尝试维持L夫人的功能,并使其摔倒/受伤的危险最小化是排在前列的。我不确定在疼痛管理方面能做多少,因为她已经尝试过我所能想到的几乎所有治疗。

对L夫人医治的整体考虑

晚年时的持续性疼痛患病率高、花费多,且常可致残。持续性疼痛最常因肌肉骨骼原因所致,常常累及多个部位,通常伴有其他合并症。根据L夫人的病史与体检结果,L夫人可能患有混合性疼痛障碍,即伤害性(骨关节炎、压缩性骨折)与神经性(神经鞘瘤手术)疼痛。持续性疼痛与其他老年综合征相似,来自多系统损害的累积。与其他老年综合征一样,诊断性检查常难以提供有用的信息,不过即使在没有确定诊断的情况下也可进行有效干预。与其他老年综合征一致,老年患者的持续性疼痛常通过多因素途径发生,导致不良转归,包括自我报告健康不佳、生活质量下降及明显失能,而失能常有发生,并可归因于摔倒、焦虑或抑郁、睡眠障碍及社交能力下降。对于经历持续性疼痛的老年患者,应常规评价其对生活质量、步态、心境与功能的影响。O医师尝试维持L夫人现有的虽已受损的自理水平,并尝试是否可能恢复其丧失的一些功能能力。同时,O医师的目标是减轻她的疼痛,使其药物相关并发症(如摔倒、谵妄)的危险最小化。O医师的目标是患者目标的反映,即减少疼痛、改善ADL功能及维持自理。


我们描述了老年人中持续性疼痛管理的障碍,总结了疼痛管理的药物与非药物手段,提出了需要重点考虑的康复手段,并强调了患者-医师关系等方面内容。这些内容有助于改善L夫人这样的患者以及其他因各种持续性疼痛就诊的患者的转归。

方法

我们在MEDLINE与Cochrane数据库中,检索了1990年1月1日至2014年5月31日间用英语报告的人体研究,所用检索词为:老年人、年长者、65岁及以上、高龄、老年,以及非癌性疼痛、慢性疼痛、持续性疼痛、疼痛管理、顽固性疼痛和难治性疼痛(检索结果见补充附录中eAppendix)。考虑到关注老年人持续性疼痛的随机对照试验很少,我们也纳入了综述、发表的指南及共识声明。我们采用标准方法,对保留的干预研究的证据进行综合和评级。我们根据这个证据及我们的临床经验作出推荐。

92项研究中,35项给出了各种药物干预的结果,包括随机对照试验(n=11)、荟萃分析(n=8)、综述或指南(n=4)及其他研究设计类型(如探索性研究或开放标签研究,n=9)。其中3项关注安全性转归。57项研究评价了非药物干预,其中大多数为随机对照试验(n=26),其次为荟萃分析(n=9)与非随机探索性研究(n=11);11项为其他设计类型(如交叉研究)。50项研究中以骨关节炎为目标疼痛状况,29项纳入了非恶性肿瘤原因所致的持续性疼痛者,7项关注神经性疼痛障碍,其余6项纳入了具有其他疼痛问题(如背痛)的老年患者。


文献阅读:老年患者持续性疼痛的管理


晚年时疼痛管理的障碍

只涉及老年人群持续性疼痛的管理障碍,包括导致药物吸收改变及减少肾脏排泄的年龄相关生理性变化;感觉与认知损害;应用多种药物;以及多种合并症,尤其是慢性病,如认知损害、步态障碍以及肾、肺、心血管疾病。其他障碍包括指导老年人疼痛管理的证据库有限,医师对于发生治疗相关损害可能性的担心,以及老年人对于疼痛和疼痛治疗的信念。在包括老年人的脆弱人群中,发现了其他也可造成疼痛治疗不足的态度、使用权以及系统水平的障碍。

该患者表现为轻度认知损害以及明显的执行功能障碍,其MoCA评分差及临床病史提示存在执行功能障碍。执行功能障碍这一术语涵盖了额叶指挥的一系列广泛的调控行为,包括计划、组织、问题解决以及决策制定。如下所述,即使较轻型的认知损害(包括执行功能障碍),也会成为疼痛管理的障碍。


特殊管理手段

考虑到对有持续性疼痛老年患者的医疗管理的复杂性,这些患者最可能从多学科团队(适当时包括老年病科医师、风湿科医师、康复与理疗医师、物理与职业治疗师及精神科医师或心理科医师)中获益。两项指南与多项共识声明为晚年时的疼痛评价与管理,提供了有用的信息。对于采用包括药物和非药物治疗在内的多学科方案积极干预的需要,有着广泛共识。疼痛缓解是老年人最为广泛认同的目标之一,这一事实支持这种方案。

已发现合作医疗方案是有效的。一项随机临床试验发现,在有持续性疼痛的特定初级医疗患者中,包括医师与患者教育、活动及症状监控在内的多元合作干预,可明显改善12个月期间的疼痛相关失能、疼痛强度及抑郁症状评分。

下文列出了在老年人疼痛管理中常开具或推荐的药物、非药物和康复手段。框1与框2总结了持续性疼痛老年患者医疗管理的通用方案的关键内容,强调了有关其管理的重要考虑。对老年人持续性疼痛的干预手段的综述,超出了本综述范畴,但在其他文章中有所说明。

药理学手段

L夫人:我正在服用许多止痛药物。如果拉了一次,我就真的开始感到疼痛。服用了这些含有吗啡(或作用强于吗啡的成分)的药物后,你在走来走去时就有种飘然感。

O医师:今年早些时候,我尝试过调整她的疼痛处理方案。不管是真实存在还是只是她的感受,她都出现了明显的副作用。她的女儿与看护者报告,她服用许多止痛药物时认知功能迅速下降,她的功能很差。

在老年患者疼痛治疗中,过去的多种失败尝试使今后的治疗选择变得复杂。医师与患者必须警惕一种治疗虚无主义(即确信今后的治疗不太可能产生获益)的态度。该病例中,O医师似乎是在忠实而热忱地试图找到一种可减轻L夫人疼痛的方案,甚至包括说服她重新应用过去没有作用的药物。该病例中,对重新使用或尝试不同药物的犹豫似乎来自L夫人,她始终对过去的尝试结果感到失望,发现难以相信可以获得有意义的疼痛缓解。负面的治疗预期――常常在过去的多种镇痛剂试验失败之后出现――在实验研究中显示可显著降低镇痛效应。因此,患者对未来治疗成功的可能性保持负面认识,有可能作为干预努力的一个目标。

O医师面临的挑战是如何向这位患者慢慢灌输一种有希望和期待的理念体系,这种体系的合理性是有充分证据库证明的,但并未使其疼痛或解决其疼痛的现实困难最小化。针对L夫人的负面治疗预期,O医师可用的策略包括:(1)随时准备回应有关各种干预手段的问题和顾虑;(2)每次试用新的镇痛方法期间,提供有效的支持或“补救性”止痛药物;以及(3)认真对待患者主诉的疼痛,同时避免对治疗结果给出承诺。O医师还可明确说明,不管是出于感情还是其他原因,她不会放弃患者。将可能的治疗获益与一项重要的患者目标相联系(如因疼痛减轻而进行ADL的能力增强),也被证实是有帮助的。最后,推荐应用重在积极态度的非药物治疗,如鼓励患者再次拾起长期的艺术或宗教兴趣,也许有助于减轻患者的无望感。


表1显示许多常用的镇痛药可减轻疼痛。目前没有特别针对老年人的用药指南。鉴于高龄与治疗相关不良反应发生率增高有关,我们推荐从最小可能剂量开始,视耐受性与疗效逐渐加量。这并不意味着医师们应“从小剂量开始,维持小剂量”,这可能会导致治疗不足。表1还提供了有关推荐的起始剂量及给药频率的信息。


由于其安全性状况好,对乙酰氨基酚仍为老年患者轻至中度疼痛的一线治疗。尽管药物的总体安全性状况优异,但对乙酰氨基酚的毒性仍为美国急性肝衰竭的首要原因。考虑到用于治疗诸如疼痛、发热以及感冒、流感相关疼痛等疾病的,含对乙酰氨基酚成分的非处方药和处方药(有大量的商业化广告)超过600种,因此,无意中的过量用药成为对乙酰氨基酚诱导肝毒性的首要原因,并不足为奇。另外,考虑到其明显的心血管、胃肠道与肾脏危险(表1),两个老年疼痛管理指南都建议,应谨慎应用口服非类固醇类抗炎药(NSAID),并且应用时间尽可能最短。在其他治疗止痛无效,或治疗后仍存在明显的疼痛相关功能损害的老年患者中,试验性使用阿片类药物是合理的,为保持治疗的连续性,最好由(同)一名医师开具处方。需要将阿片类药物用药相关的危险,与不治疗或部分治疗疼痛的有害后果进行权衡,后者包括负面的情绪状况、功能损害及身体功能下降。然而,强烈推荐采用谨慎的随访监测计划,来确定是否达到治疗目标。如果没有满足目标,药物应减量及停用。


老年患者持续性疼痛的管理:从证据到实践(续)

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